各定点医药机构：

　　现将《盱眙医疗保障局关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案》印发给你们，请遵照执行。

　　盱眙县医疗保障局

　　2019年4月26日

盱眙县医疗保障局关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案

　　打击欺诈骗保，维护基金安全是医保工作的头等大事。为认真贯彻落实《江苏省医疗保障局关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作的通知》（苏医保发〔2019〕24号）、《市医疗保障局关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作的通知》（淮医保发〔2019〕15号）要求，经研究，决定在全县范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作（以下简称专项治理），现制定如下方案：

　　一、工作目标

　　按照上级会议精神和文件要求，在做好充分宣传和自查自纠工作的基础上，围绕2019年度医疗保险定点医药机构服务协议内容，针对严重违纪违规行为，下大力气，开展专项治理工作，突出打击重点，巩固高压态势，形成震慑威力。要结合医保欺诈骗保新行为、新形式的特点,与时俱进，重拳出击，从而进一步规范定点医药机构医疗服务行为，增强广大参保人的诚信医保意识，营造和谐稳定风清气正的医、保、患关系，实现医疗保障制度的有序科学发展。

　　二、工作时间

　　2019年4月15日至10月15日

　　三、工作内容

　　（一）定点医疗机构专项治理工作重点：

　　1.虚记多记药品、诊疗项目和耗材费用；

　　2.违反物价收费规定,诊断升级和不合理诊疗行为;

　　3.低标准诱导住院、挂床住院；

　　4.冒名住院情况；

　　5.协助参保人员开具药品用于变现,从而套取医保基金等不法行为；

　　6.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用；

　　7.串换药品、器械、诊疗项目等行为；

　　8.执行出入院收治指证，发生重复、过度、超限制范围治疗行为情况；

　　9.不合理诊疗和其他违法违规和欺诈骗保行为。

　　（二）定点零售药店专项治理工作重点：

　　1.留存、盗刷、冒用参保人员社保卡行为；

　　2.虚记、多记药品费用；

　　3.替其他单位或个人代结算费用；

　　4.采用以现金、礼券、商品等方式进行个人账户刷卡的促销行为情况；

　　5.药品进销存不符（药品实际销售数量少于医保记账数量）；

　　6.刷卡套现情况；

　　7.使用医保卡结算不能支付的费用；

　　8.其他违法违规行为。

　　（三）医保经办机构专项治理工作重点：

　　重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用等行为。

　　（四）参保人员专项治理工作重点：

　　1.冒用他人的医保卡就诊；

　　2.将本人医保卡转借其他人使用；

　　3.伪造变造医疗文书、医疗费用票据等虚假材料骗取医保待遇；

　　4.与医保定点服务机构串通,串换、多记、虚记医保项目费用、空刷医保卡及配购与本人疾病无关药品等；

　　5.恶意超量或者重复配购同类药。

　　四、工作安排

　　本次活动从2019年4月开始，至2019年10月结束，共分为三个阶段：

　　（一）宣传发动阶段（2019年4月-5月）。研究制定打击欺诈骗保专项治理工作方案，组织开展打击欺诈骗保专项治理集中宣传月活动，向社会发布投诉举报电话,全面接受群众举报和监督。

　　（二）专项治理阶段（2019年5月——9月）。5月组织开展打击欺诈骗保专项治理自查自纠活动；6月制定方案、培训人员、召开动员会部署欺诈骗保专项治理工作，开展对参保人员欺诈骗保行为专项检查治理；7月集中开展对定点医疗机构、诊所专项检查治理；8月集中开展对定点零售药店专项检查治理；9月组织开展对县医保经办机构内控检查治理。

　　（三）活动总结阶段（2019年10月）。总结分析本次活动开展情况和取得的成效，表扬先进，惩戒落后，巩固欺诈骗保专项治理成果，建章立制，形成长效机制，促进医保事业高质量发展。

　　五、工作要求

　　（一）提高思想认识。提高政治站位，高度重视本次活动的重要意义，按照上级工作要求和具体工作部署，扎扎实实抓落实，保证活动效果，防止出现重形式、走过场的情况。

　　（二）加强组织领导。周密制定活动计划和方案，明确活动主题，强化责任担当，形成人人参与、个个争先的活动氛围。

　　（三）畅通举报渠道。在大力开展宣传打击欺诈骗保政策规定的前提下，畅通举报投诉渠道，制定相关奖励办法，鼓励群众积极主动参与打击欺诈骗保专项治理工作。

　　（四）注重宣传总结。高度重视宣传工作，对在宣传活动过程中涌现的好经验、好做法，做好宣传报道，并推广发扬，落地生根，不断提高打击欺诈骗保专项治理活动成果。

　　联系人:杨泉权，联系电话：13813300796