2025年，县医保局深入贯彻落实国家、省市关于法治政府建设的决策部署，紧紧围绕医疗保障中心工作，全面推进依法行政、严格执法、普法宣传，法治建设工作取得了阶段性成效。

　　一、主要举措和成效

　　法治政府建设是全面依法治国的重点任务和主体工程，是推进国家治理体系和治理能力现代化的重要支撑，依法行政和法治宣传是提升法治意识形态行为的重要推手。

　　（一）法治宣传多样化

　　1.集中宣传全方位。今年是全国第七个医保基金监管宣传月活动，积极组织开展了以“医保基金安全靠大家”为主题的宣传月活动。活动期间，安排定点医药机构开展专题追溯码培训212家次，参与医护人员达1000余人次，组织政策解读会，广场活动、开设专版专栏及制作横幅标语达178家次，制发折页等宣传资料800余份，接待咨询群众2000余人次。组织参加了市局开展的医保知识竞赛主题演讲比赛活动，并取得了三等奖的好成绩。开展医保基金监管知识培训3场次，参与人数达1500余人次。制作报送国家局医保基金监管领域短视频。

　　2.法治教育严落实。加强队伍能力素质提升不动摇，为把监管相关人员打造成一支业务实战和理论知识都过得硬的队伍，我局组织监管业务骨干参加了市局组织的法制专题封闭式业务培训，围绕法治理念提升，依法行政规则，基金监管实操等开展针对性、强化性培训学习，成效显著。为始终保持最优的医保服务监管意识，永不松懈。

　　（二）依法行政守规则

　　依法行政是推动提升行政执法质量，规范执法行为、完善行政执法机制的重要坚石基础。

　　1.“三项制度”严贯彻。认真贯彻实施新修订的《行政处罚法》，执行行政执法“三项制度”，进一步加强我县医保执法公示、执法全过程记录和重大执法决定法制审核工作。对行政执法制度和基金监管执法信息、结果信息予以张贴公示。配备必要的执法器材，实行基金监管执法全过程记录，明确行政执法职责、依据、范围、权限、标准、程序等内容，及时主动向社会公开，接受社会监督。加强和推动事前、事中、事后的执法公示工作。进一步完善处理处罚告知程序、异议救济程序。制定执法流程，不断加强行政执法工作规范化建设。对重大执法决定实行法制审核制度，建立健全案件卷宗的收集、整理、立卷、归档流程。明确案件卷宗的内容、制作标准、分类标准、保管期限。

　　2.柔性执法显温情。医保局坚持推进“三张清单”包容审慎性执法方式。一是通过政策辅导、规劝提醒、警示告诫、走访约谈、说服教育、劝导示范等，教育、引导和促进“两定机构”依法依规开展医疗行为，充分体现宽严相济的法治精神，依法维护健康良好的环境。二是按照“谁执法、谁普法”原则，执法人员在现场检查中积极推行说理式执法，讲解群众就医买药过程中的注意事项，帮扶医药机构消除违法隐患。定期对整改情况进行督查，杜绝以罚代管现象。

　　（三）基金监管走在前

　　面对近年来全国医保基金监管的严峻形势，我局高度关注、积极采取措施，基金监管工作一直走在全市前列。

　　1.智能监管稳推进。2025年省智能监控系统已进入常态化运行，按月推送疑点数据，要求当月完成审核。我们不断完善审核机制和规则，严格按照上级序时进度要求开展审核工作，落实初审、申诉反馈、复审、终审等程序要求，目前共审核疑点数据4260条，追回违规使用医保基金9.89万元，疑点审核完成率100%。

　　2.“双随机、一公开”。2025年，根据上级部门关于对“双随机、一公开”监督检查工作安排，县市场局对我县定点医药机构按照20%比例统一抽取被检查单位，共抽取定点医疗机构15家（其中医保部门单部门检查7家，牵头联合检查3家，被联合检查3家，单部门检查已解除协议1家，联合检查已解除协议1家），定点零售药店26家（单部门检查15家，被联合检查11家）。

　　二、存在的不足和原因

　　（一）存在的问题。

　　1.法治宣传手段欠丰富。一是目前宣传工作仅停留在广场宣传、纸质资料、报纸电视等传统媒体阶段，运用新媒体手段较少。二是主动宣讲输出较多，互动交流输入较少。即使是对“两定机构”内设的医保办，我们也没有倾注太多的宣传资源与精力，双向交流的频次过低、深度不足。三是对机构宣传较多，对群众宣传较少。对于基金监管政策、法律法规规定、违法违规行为、投诉举报渠道等内容，群众的知晓率较低、参与度不高。

　　2.“两定”机构违规行为仍时有发生。对“两定”机构的监督检查仅满足全覆盖要求，处罚力度不大难以形成威慑，“两定”机构违规行为屡禁不止。部分医疗机构存在挂床住院、重复收费、过度诊疗、不合理用药，未及时准确传送医保基金使用有关数据等问题。部分药店存在医疗服务不规范、进销存数据不符等问题。

　　3.监管方式方法有待提升。基金监管面广量大问题多，专业性强、隐蔽性深，需要利用信息化大数据监管手段，才能提升精准精细化和靶向性，以适应智能化、专业化、信息化、规范化趋势，目前我局专业人才都有待补充、完善，提升。

　　（二）原因分析。

　　1.法治宣传工作重视程度不够。没有充分认识到法治宣传对于经济社会发展的基础性、保障性作用，对法治宣传工作的重要性和紧迫性认识不足，对法治宣传教育、执法培训、法治研究等工作的宣传方式灵活性不够，影响了工作后期的效率

　　2.法治工作队伍建设有待加强。法治工作人员数量与日益繁重的法治建设任务不相适应，存在执法人员短缺的问题，加之部分法治工作人员缺乏系统的法律专业知识和实践经验，业务能力和水平有待提高，人才引进和培养机制不完善，难以吸引高素质的法治人才。

　　3.监督手段不多、精准不够。基金监督工作涉及全县两百多家医药机构及几十万参保群众，面广量大，在全流程各环节均容易出现风险点，限于目前基金监督机制设计及手段和方式的滞后，基金监督仍主要依靠人工力量进行审核，而且以事后检查稽核为主，大数据、信息化、智能化监督机制还远远谈不上完善，导致对相关违规违法问题的发现不够及时，不能有效规避监督风险。

　　三、主要负责人履行法治建设，加强法治政府建设的有关情况

　　（一）建立法治理念，不断增强依法行政意识。

　　1.压实责任强化组织领导。始终把深入推进依法行政、加快法治政府建设摆在工作的重要位置，建立健全法治建设工作领导机制，明确了专门科室和工作人员负责法治建设相关工作，进一步充实全局法治建设工作力量，为法治政府建设提供坚强的组织保障。

　　2.高位谋划法治建设工作。高度重视法治工作，结合医保局工作实际，将法治政府建设纳入年度工作计划，明确法治政府建设工作任务和保障措施，坚持法治思维，践行法治理念，精心组织实施，始终恪守国家法律法规和党员领导干部廉洁自律准则，严格依法、依纪、依规把各项工作落到实处。

　　3.建立健全法治建设机制。建立健全法治建设工作机制，明确责任、充实力量，强化组织保障。带头认真学习《行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《江苏省医疗保障条例》等法律法规，提升法治意识和水平。严格执行行政处罚及裁量权适用规则等法律法规，制定《盱眙县医疗保障局行政执法公示制度》，加强行政执法规范化建设，做到执法合法性与合理性相统一。

　　（二）注重理论学习，及时充电提升法治素养。

　　把深入学习贯彻习近平法治思想作为一项重要政治任务，建立党组理论学习中心组和党员“亮灯工程”定期学法制度，进一步增强依法行政意识，提高依法办事能力。不断加强干部职工法治思维塑造和理论知识学习，2025年已召开局党组中心组理论学习会10次、“亮灯工程”40次，严格按照年初制定的法治学习计划对《习近平法治思想学习纲要》《习近平谈治国理政》等书目进行学习，用习近平法治思想武装头脑、指导工作，切实把习近平法治思想贯彻落实到医保工作全过程、各方面。

　　（三）加强依法行政，有效夯实为民服务意识。

　　贯彻落实2025年中央纪委开展医保基金管理突出问题专项整治工作任务，整治紧盯医保基金使用监督管理涉及的重点对象和重点问题，聚焦欺诈骗保和违规使用医保基金、医保基金使用监督管理不力、损害群众利益等重点问题，按照全面摸底、重点整治的原则，开展全链条打击治理，形成高压态势。大力纠治损害群众利益的不正之风和腐败问题，支持配合纪检监察机关做好纠风治乱各项工作，通过专项整治，让人民群众切实感到变化、看到成效。

　　1.强化组织领导，细化责任落实

　　成立县级工作专班，分管县领导定期听取工作汇报，对工作开展提出明确要求。县医保局成立专项整治工作领导小组，统一部署推动重点任务的组织落实。组建局内工作专班，既整合力量又分工协作，集全局之力做细做实专项整治工作。细化责任清单17条、任务清单23条、问题清单14条，确保所有工作人员明责、知责、尽责。每周汇总各科室（中心）工作动态，调度工作进展情况，向市局专班及县纪委监委汇报工作进展及下一步计划。

　　2.从严自查自纠，全面排查梳理

　　从严开展医保部门和经办机构自查自纠。局党组定期研究部署自查自纠工作，要求局机关、医保中心对照问题清单逐项自查。局机关存在监督检查靶向性不够精准度、行政监督与经办稽核功能未完全区分等问题，均已整改到位。成立医保经办领域规范整治自查自纠工作协调组，对照国家、省、市文件要求的5个方面76个关键风险点及省局文件中明确的9个方面33类问题进行全面排查梳理，累计查摆问题12个，制定整改措施13条。截至目前，已完成整改12项，部分需长期整改问题均在按序时进度逐步进行中。

　　（四）强化法治宣传，充分提高依法行政水平。

　　1.依法做好政务公开工作。按照政务公开工作要求，在县政府门户网站公布相关文件，为社会公众快速、准确地获取医保相关依法公开的信息提供便利，提高工作透明度，公开接受社会监督。

　　2.拓宽普法工作宣传渠道。严格落实普法责任制，在《基金监管集中宣传月》《“民法典”宣传月》期间，利用全县199家定点医药机构循环播放打击欺诈骗保小视频，悬挂宣传横幅，进镇街、社区、企业、医院等场所开展线下政策宣传50场，强调医保基金安全重要性，鼓励参保对象对定点医药机构违规行为进行举报。

　　四、2026年主要工作安排

　　（一）继续强化医保基金监督法治宣传。统一思想，强化认识继续加大宣传力度，充分利用国家省市各级互联网、微信公众号等平台，将宣传贯穿医保工作全流程和各个环节，加大宣教、解释频次与力度，全面增强服务对象的自律意识，营造风清气正的良好氛围。

　　（二）不断提升提高行政执法水平。一是加强执法人员培训。定期组织行政执法人员参加法律法规和业务知识培训，加强对执法人员的职业道德教育，树立良好的执法形象。二是完善执法监督机制。加强内部监督，建立健全行政执法监督检查制度，定期开展执法监督检查。拓宽外部监督渠道，主动接受社会公众和新闻媒体的监督，加强行政执法与刑事司法的衔接，建立健全信息共享工作机制，形成最大合力。三是推进严格规范执法。严格执行行政执法公示、执法全过程记录和重大执法决定法制审核制度，加强对行政执法自由裁量权的规范和约束，倡导文明执法，推行柔性执法，注重教育与处罚相结合，提高执法效果。

　　（三）加大医保基金监督现场检查、专项检查、突击检查工作力度。明确检查机制，确定检查清单，加大检查频率和密度，实现科学、高效、规范监督。按照全覆盖检查目标，不断提升监督实效，对查实的违法违规行为严格按规定处理处罚。

　　县医保局将持续强化法治理论学习，加强法治教育宣传，推动法治文化建设，增强干部职工对国家法律法规认识的广度和深度，进一步提升法治观念，依法行政，廉洁从政，争做遵法学法守法用法的表率。扎实开展好每一项工作，担当作为，狠抓落实，为全面推进法治盱眙建设做出新的更大贡献。