2025年上半年，在县委、县政府的坚强领导下，县医保局坚持以稳中求进总基调持续增进民生福祉，全力推动各项工作顺畅有序运转，实现医保基金运行平稳、经办服务便民惠民、基金监管持续加强。现将上半年工作总结和下半年工作计划汇报如下。

　　一、上半年工作总结

　　（一）保障基金平稳运行，全面加强基金收支管理。

　　一是持续推动参保扩面。召开全县专题部署会，明确责任分工和时间节点，高位推动扩面征缴。加强数据共享和宣传推广，完成全县4万名户籍人口未参保原因调查，建设“一人一档”全民参保数据库，掌握参保底数。截至6月底，城乡居民基本医疗保险参保53.2万人，职工基本医疗保险参保11万人，生育保险参保6.59万人。

　　二是深化DIP结算管理。积极发挥居民门诊统筹按人头付费等其他支付方式引导作用，促进分级诊疗制度落实，减轻基金支付压力。2025年1-6月，全县职工医保DIP预结算率87.41%，居民医保DIP预结算率82.90%，各定点医疗机构共上传医保结算清单约4.7万例，系统修正严重问题超千例，人工审核疑似违规单据500余例。

　　三是强化基金稽核审核。持续强化医疗费用审核稽核，通过信息比对和外伤调查，规范医疗服务行为。共完成全县死亡人员信息比对2028条，审核门诊特定病种6.24万例，发现3家医疗机构存在违规使用基金行为；核查疑似虚构劳动关系参加生育保险27例，处理违规1例。调查处理外伤4423件，拒赔1273件。

　　（二）优化医疗保障水平，用心用情为民排忧解难。

　　一是长期护理保险有序运行。以维护失能人员长护险待遇权益享受为抓手，规范长护险护理机构服务行为。全县共11万人参保，筹资879.85万元，支出86.91万元，累计符合享受长期护理保险待遇306人，提供居家照护服务1.03万人次。

　　二是“两病”“门特”待遇充分保障。广泛开展政策宣传，全面保障待遇落实，帮促“两病”“门特”患者应享尽享。共享受待遇3.94万人次，基金支付117.48万元。“门诊特殊病种”医保基金共报销10.11万人次，基金支付5030.81万元。

　　三是困难群体救助有效兜底。及时准确标识救助身份，实现应保尽保，防范因病致贫返贫。医保系统新增救助身份1182人次，核减1663人次，7.03万人享受资助参保待遇，医疗救助结算6.89万人次，基金支付2472.9万元。超10%兜底资金“一站式”结算5649人次，报销467.5万元。

　　（三）围绕群众所需所盼，持续改善经办服务质效。

　　一是医保经办服务备受好评。深入开展“互联网+医保服务”模式，通过“综合柜员制”，深化医保领域“高效办成一件事”，推动落实新生儿“出生一件事”、配合养老经办机构落实职工“退休一件事”联办等工作，精准推动医疗保障服务提质增效。上半年，医保窗口为群众提供咨询服务2.29万人次，办理业务3.15万件，窗口服务满意度100%。

　　二是医保公共服务“触手可及”。异地就医线上平台全面开通临时就医人员智能自动审核，备案效率显著提高。规范下沉服务事项，促进医保公共服务深入基层、贴近群众。全县办理异地就医备案1.08万人次，异地就医住院费用直接结算1.4万人次，门诊费用异地直接结算16.86万人次。全县基层医保服务站（点）共办理医保业务2.73万件。

　　三是医保信息化建设稳步加强。深化药品追溯码工作，全面推广医保码激活及使用，全力推进医保码全流程应用，协同推动移动支付结算。全县医保码激活人数57.2万人，激活率87.11%，医保码结算率为51.45%。定点医疗机构追溯码上传率51.52%，定点药店追溯码上传率稳定在97.59%。盱眙县人民医院移动支付次数1.0322万次，结算率为21.59%，居全市第一。

　　（四）聚焦医保基金管理，扎实开展专项整治工作。

　　一是开展经办机构自查自纠。对照上级要求，对内控规程的5个方面76个关键风险点及省局文件中明确的9个方面33类问题进行全面排查梳理。累计查摆问题12个，制定整改措施13条。通过优化岗位设置、职责分工，规范业务流程，全面增强风险意识和业务能力。

　　二是加强两定机构监督检查。按上级要求开展药品限支付疗程、药品追溯码、高频住院3次专项检查，核查疑点数据3.9万条。按照年度检查计划抽取39家定点机构准备开展“双随机、一公开”监督检查，整理2023、2024两年结算数据770万条，现场检查4家，书面检查6家。组织开展夜间突击检查16次，核查床位327个，发现挂床住院14人次。按要求开展智能监控系统疑点审核工作，审核疑点数据2510条，追回医保基金5.6万。

　　三是强化基金监管协同联动。完善案件移送、信息共享、联合监督检查机制，加强部门联动，形成监管合力。推动“一案双查”机制，经与县纪委会商，确定四项重点检查方向，调取处理处罚卷宗12份，已移送案件线索2起，拟移送案件线索1起。

　　二、下半年工作计划

　　下半年，县医保局将进一步树牢造福人民的政绩观，以实际行动贯彻落实市委八届十次全会和县委十五届十次全会要求，把人民满意作为医保工作的最高标准，促进医保改革成果更显成效、医保惠民政策更露温情、群众幸福底色不断擦亮。

　　一是精准靶向发力，进一步推动参保扩面工作稳中有进。对标找差、反思不足、分析原因、研究举措，加强与税务、人社部门合作，深入优化参保结构，积极扩展个体工商户等新业态人员参保，力争高质量做好基本医疗保险参保扩面。

　　二是强化分析研判，进一步保持医保基金运行安全平稳。定期对全县医保基金运行情况进行统计分析，及时掌握基金运行中存在的风险隐患，通过发送预警提示函、提醒谈话等方式，进一步强化医院内部管理，提高医保基金使用效率。

　　三是加强服务管理，进一步促进医保各项服务便民利民。建立健全长护险违规问题处理机制，不断加大护理服务抽样调查力度，有效改善失能人员生活质量。加强政策宣传和业务培训，持续优化医保经办窗口和基层服务站点服务质效。

　　四是突出问题导向，进一步推动专项整治工作走深走实。进一步加强监督检查力度，保持多部门沟通顺畅，继续推动“一案多查”机制，保证案件应移尽移。对标对表、持续整治，形成长效机制，巩固整治成效，规范基金管理，筑牢监管防线。